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                《新型◆冠狀病毒肺炎診療方案(試行第七版)》解讀

                時間:2020年03月05日 來源:衛生健康委網站 作者:

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                2020年3月3日國√家衛生健康委員會發布了《新型冠狀病毒肺炎診療方案(試行第七版)》(以下簡稱“第七版”),現解讀∑ 如下。

                一、前言

                在前言部〗分,增加“通過采↙取一系列預防控制和醫療救治措施,我國境內疫情上升的勢頭得到一定程度的遏制,大多數省份疫情緩解,但境外的發病人數則呈上升態勢。”

                “隨著對疾¤病臨床表現、病理★認識的深入和診療經驗的積累,為進∑一步加強對該病的早診早治,提高治愈率,降低病亡率,最大可能避】免醫院感染,同時也要註意境外輸入性病例導致的傳播和擴散。”

                二、傳播途徑

                增加“由於在糞便及尿中可分離ξ到新型冠狀病毒,應註意糞便及尿對環境汙染造成氣溶膠或接觸傳播。”

                三、增加“病理改變”

                按〖照大體觀、鏡◎下觀分別對“肺臟、脾臟及肺門淋㊣ 巴結、心臟和血管、肝臟和膽囊、腎臟、腦組織、腎上腺、食管、胃和腸管等器官”進行描述。以肺臟和免疫系統損害為主。其他臟器因基礎病不同而不同,多為繼發性ζ 損害。

                四、臨床表現

                (一)增加對孕產婦和兒童的臨床表現描述。

                如“孕產婦臨床過程與同齡患者接近。”“部分兒童及新生兒病例癥狀可不典型,表〗現為嘔吐、腹瀉等消化道癥狀或僅表現為精神弱、呼吸急促。”

                (二)病原學檢測。

                刪除“為提高核Ψ酸檢測陽性率,建議盡可々能留取痰液,實施氣管插管患者采集下呼吸道分泌物”,增加“采用RT-PCR或/和NGS方法”進行核酸○檢測,同時強調“檢測下呼吸道々標本(痰或氣道抽取物)更加準確。”

                (三)增加血※清學檢測。

                新型冠狀ㄨ病毒特異性IgM抗體多在發病3-5天後陽性,IgG抗體滴度恢復期較急性期有4倍及以上ㄨ增高。

                五、診斷標準

                (一)對流行【病學史中的“聚☉集性發病”做出解釋,即“2周內在小範圍如家庭、辦公室、學校班級等場所,出現2例及以上發◣熱和/或呼吸道癥狀的病例。”

                (二)臨床表現中的“淋巴細胞計數減少「”修改為“淋巴細胞計數正常或減◥少”。

                (三)確診病例在原有核酸檢№測和測序基礎上增加“血清學檢測”作為依據,即“新※型冠狀病毒特異性IgM抗體和IgG陽性”或“新型冠狀病毒特異性IgG抗體由陰性轉為陽性或恢復期較急性期4倍及以上升高”也可確診。

                六、臨床分型

                仍分為“輕型、普通型、重型和危重型”。

                重型按照“成人”和“兒童”分別定義。

                成人的重型標準沒有變化,增加兒童重型標準:

                1.出現氣促(<2月齡,RR≥60次/分;2~12月齡,RR≥50次/分;1~5歲,RR≥40次/分;>5歲,RR≥30次/分),除外發熱和哭鬧的影▆響;

                2.靜息狀態下氧▓飽和度≤92%;

                3.輔助呼吸(呻吟、鼻翼扇動、三凹征),發紺,間歇性╱呼吸暫停;

                4.出現嗜睡、驚厥;

                5.拒食或餵養困難,有脫水征。

                七、按照成人〇和兒童分別增加“重型、危重型臨床預警指標”

                (一)成人

                1.外周血淋巴細胞進行性下降;

                2.外周血炎癥因子如IL-6、C-反應蛋白進∩行性上升;

                3.乳酸進行性升高;

                4.肺內病變在短期內①迅速進展。

                (二)兒童

                1.呼吸頻率增快→;

                2.精神反∑ 應差、嗜睡;

                3.乳酸進行性升高;

                4.影像學顯示雙側或多肺葉浸潤、胸腔積液或短期內病變快速進展者;

                5.3月齡以下的嬰兒或有基礎疾病(先天性心臟病、支氣管肺發ω 育不良、呼吸★道畸形、異常血紅蛋白、重度營養不良等)、有免疫缺陷或低▲下(長期使用免疫抑制劑)者。

                八、增加疑似病例排除標準。

                疑似病◆例排除需滿足:連續兩次新型冠狀病毒核酸檢測陰性(采樣』時間至少間隔24小時),且發病7天後新型◎冠狀病毒特異性抗體IgM和IgG仍為陰性。

                九、治療

                (一)一般治療中的♀氧療措施,增加“有條件可采用氫氧混合吸入氣(H2/O2 : 66.6%/33.3%)治療。”

                (二)抗病毒治療。

                刪除“洛匹那韋/利托那韋相關腹瀉、惡心、嘔吐、肝功能損害等不良反應”,改為“要註意上述藥物的不良反應、禁忌癥以及與其他藥物的相互作用等問題。”增加“對孕產婦患者的治療應考慮妊娠︾周數,盡可能選擇對胎兒影響較小的藥物,以及是否終止妊娠後再進行治療的問題,並知情告知。”

                (三)重型、危重型♀病例的治療。

                1.根據病理氣道內可見黏液及黏液栓形成,為改善通氣,有創機械通氣增卐加“根據氣道分Ψ泌物情況,選擇密閉式吸痰,必要時行支氣管鏡檢查采取相々應治療。”

                2.增加“體外∮膜肺氧合(ECMO)相關指征”:①在FiO2>90%時,氧合指數小○於80mmHg,持續3-4小時以上;②氣道平臺壓≥35cmH2O。

                3.循環支持調強調“進行無創或有創血流動力學監測,在救治過程中,註意液體平衡策▂略,避免過量◤和不足。”

                4.增加“腎功能衰竭和腎替代治療”:除了查↑找腎功能損傷的原因外,對於腎功能衰竭的重癥患者可選擇連續性腎替代治〓療(CRRT),同時給出治療指征。

                5.對重型、危重型患者存在細胞「因子風暴的,為清除炎△癥因子,阻斷“細胞因子風暴”,增加“血液凈化治々療”。

                6.增加“托珠單抗”用於免ㄨ疫治療:適應證為“雙肺廣泛病變者及重型№患者,且實驗室檢測IL-6水平升高者”。給出了具體用法、用量,要註意過敏反應,有結核等活動性感染者禁用。

                7.其他治療措施中增加“兒童重型、危重型←病例可酌情考慮使用靜脈滴註丙▆種球蛋白。妊娠合並重型或危重型患者☆應積極終止妊娠,剖腹產為首選。”

                (四)中醫治療增加了危╱重型出現機械通氣伴腹脹便秘或大便不暢,以及人機不同步情況下的中藥使用。

                十、“解除隔離標【準”改為“出院標準”

                (一)出院標準仍△為4條,前3條沒變。第4條增加“痰、鼻咽拭◆子等”呼吸道標本〇核酸檢測連續兩次陰性,采樣時間至少“間隔1天”,改為“至少間隔24小時”。

                (二)出院後註意事項。鑒於有少數出院患者出現核酸檢測復檢陽性的問題,為加強對出院患者的健康管理和隔離,將“應繼續進↓行14天自我健康狀況監測”改為“應@ 繼續進行14天的隔離管理和健康狀況監測”,同時⌒要求佩戴口罩,有條件的居住在通風良好的單人房間,減少∏與家人的近距離密切接觸,分餐飲食,做好手衛生,避免外出活動。

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